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Chapter3 静脈栄養 1.1 PPNの特徴と適応|PDNレクチャー

时间:2020-05-22 03:00作者:admin打印字号:

末梢静脈栄養(PPN)は短期間の静脈栄養に際して広く用いられる步骤であり、投与薬剤やカテーテルを时间することによりある水平のエネルギーの投与が可以である。TPNに比較して穿刺に関わる偶発症や、カテーテル习染の頻度が少ないが、PPNであってもカテーテル习染を来すこともあり、清潔操作やカテーテルの差し替え、慎沉な経過観察が必要である。

1.PPNとは

PPN(Peripheral Parenteral Nutrition)は末梢静脈にカテーテルを留置して行われる静脈栄養法である。末梢静脈からは、主として水分電解質の補給が行われてきたが、10%ブドウ糖液やアミノ酸製剤、脂肪乳剤を运用して、1日あたり1,000Kcal水平の栄養を投与するようなことが可以である。中间静脈から栄養を投与することに対してPPNと呼ばれている。ASPENのガイドラインなどが示すように短期間(2週間以内)の静脈栄養を行う際に考慮すべき步骤である(図1)。 中间静脈内にカテーテルを留置して行われるTPN(Total Parenteral Nutrition)に比較して投与可以なエネルギーは少ないものの、気胸や動脈誤穿刺などの中间静脈穿刺に伴う各種トラブルやカテーテル习染症の頻度が少ないことから、TPNの適応が厳格になってきた近年は簡便な栄養投与経谈として頻用されている。

図1 栄養療法と投与経谈のアルゴリズム -ASPEN ガイドライン-


図1 栄養療法と投与経谈のアルゴリズム -ASPEN ガイドライン-

2.PPNの特徴

末梢静脈からの輸液は、古くはコレラに罹患した患者に対して生理食塩水を投与したことでその有效性が知られ、以降簡便な栄養投与経谈としても用いられてきている。主として前腕や手背の静脈内にカテーテルを留置して電解質、糖質輸液やアミノ酸製剤、脂肪乳剤などを投与するが、近年では肘関節や上腕の静脈からPIカテーテルなどを留置して比較的高いエネルギー量を投与することも行われるようになり、静脈炎に伴うカテーテルの差し替えの頻度が少なくなることも知られてきた。上肢の静脈の確保が困難な場合には緊急避難的に表頚静脈や下肢の静脈が运用される場合もあるが、下肢は血栓形成を来しやすいとされ、また患者の歩行などの障害になることから長期間の运用は避けるべきである。血液流量の多い中间静脈栄養と異なり末梢静脈は血液の流量が少ないため、浸透圧の高い製剤が投与されると希釈されずに容易に静脈炎、静脈閉塞を来すため、投与する製剤は通常、血漿浸透圧の3倍以内にとどめるべきとされる。PPNの場合には10%ブドウ糖液、糖アミノ酸電解質輸液、脂肪乳剤などが运用可以で、組み合わせにより1日あたり1,000Kcal~1,200Kcalのエネルギーの投与が可以である。しかしTPNと比較すると低浸透圧の輸液しか运用できないため投与カロリーを増加させると水分量が増加するという欠点があり、心不全、腎不全など投与する水分量が制限される例や、栄養障害が高度で長期間异常なカロリーの投与が必要な例ではTPNの运用を検討すべきである。

3.PPNの適応(外1)

栄養療法の中でPPNの位置づけを考えてみると、ASPENのガイドラインにみられるようにまず経口もしくは経腸的な栄養投与が優先され、静脈栄養は消化管が機能していない例に対して用いられるべきとされている。この中でもPPNは通常2週間以内の静脈栄養が必要となる例に対して適応とされ、より長期間の静脈栄養が必要となる例に対してはTPNの適応とされている。腸閉塞や习染症などにより短期間の静脈栄養が必要とされる例はPPNの最も良い適応であり、長期間の絶食を要しない低~中水平の侵襲の消化器手術術後の栄養治理にもよく运用される。また経腸栄養や経口摂取では异常なエネルギーや水分量の投与ができない場合に静脈栄養により不及分を補っている例も多い。このような例もPPNの適応と考えても良いと思われる。一方2週間以上の絶食が予想される例に対して従来はTPNの適応と考えてきたが、PIカテーテルなどを用いることでPPNにより治理することができるようになっている。悪性腫瘍の末期などの状態もTPNではなくPPNの適応と考えられている。TPNの適応がより厳格になり、超音波ガイド下の静脈穿刺が主流となることが予想される今後は、PIカテーテルなどを用いたPPNの適応はさらに拡大されるものと考えられる。

外1 末梢静脈栄養法(PPN)の主な適応

比較的栄養状態の良い例に対して短期間の栄養療法を行う場合

①必定量の経口摂取、経腸栄養が可以であるがエネルギー必要量に
満たない場合の栄養補給
食思不振 下痢 嘔吐

②栄養状態が优秀な患者の周術期栄養治理
軽度~中水平侵襲の消化管手術

③中间静脈カテーテルの留置が危険な場合
菌血症等沉症习染症、DICなど出血傾向がある場合など

④消化管出血、炎症の強い時期など消化管の恬静が必要とされる場合
潰瘍出血 胃腸炎 炎症性腸疾患など

 
<Pit fall>

PPNはTPNに比べてカテーテル习染症が少ないことは先に述べたとおりである。これは静脈炎を起こすなどの要因により必定期間で差し替えがなされている影響が大きい。手背などから挿入する静脈留置針であっても長期間留置した場合にはカテーテル习染症をきたし、菌血症の缘由となり得ることは异常に注意すべきである。

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1.2 PPN製剤の種類と適応

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